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Actif En disponibilité Retraité Elève en école de police

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Avez-vous des enfants à charge ?

Oui Non

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Mon rattachement *

Merci de faire un choix.

Souhaitez-vous bénéficier de la participation de votre employeur au financement de la couverture de l'un ou l'autre ou des deux risques « Santé » et « Prévoyance » ?

Oui Non

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Ma date de naissance *

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L'année de naissance n'est pas réaliste.

Offre jeune: votre cotisation santé offerte les deux premiers mois (hors packs optionnels).

Mon régime de sécurité sociale *

Régime général Alsace-Moselle

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Étais-je jusqu'à présent adhérent à la MMJ référencée ? *

Oui Non

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Suis-je en situation d'affection longue durée ? *

Oui Non

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Personnel *

Militaire Civil

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Mon statut *

Titulaire Contractuel

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Indice majoré *

L'indice majoré ne peut être composé que de chiffre et doit être supérieur à 120 et inférieur à 2000.

Mon traitement brut mensuel *

€

Veuillez renseigner votre traitement brut mensuel au format 99999,99€

Montant des primes et indemnités brut hors ISSP / rendement (euros/mois) annuel *

€

Veuillez renseigner votre montant des primes et autres indemnités brut au format 99999,99€

% du temps de travail *

Le pourcentage de temps travail n'est composé que de chiffres entier, sans virgule.

Montant mensuel des primes

€

Veuillez renseigner votre montant des primes et autres indemnités brut au format 99999,99€

Montant de la pension mensuelle brut *

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Santé et prévoyance Santé Prévoyance

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J'ai une complémentaire santé depuis plus d'un an et souhaite qu'INTÉRIALE effectue les démarches de résiliation *

Oui Non

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Je souhaite que mes garanties santé et prévoyance prennent effet à la même date *

Oui Non

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Date d'adhésion souhaitée pour mes garanties santé *

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Date d'adhésion souhaitée pour mes garanties prévoyance *

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J'ai une complémentaire santé depuis plus d'un an et souhaite qu'INTÉRIALE effectue les démarches de résiliation *

Oui Non

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Je souhaite couvrir mes proches

Je veux couvrir mon conjoint *

Oui Non

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Date de naissance de mon conjoint *

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Son régime de sécurité sociale *

Régime général Alsace-Moselle

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Était-il jusqu'à présent adhérent à la MMJ référencée ? *

Oui Non

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Est-il en situation d'affection longue durée ? *

Oui Non

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Je veux couvrir mon/mes enfant(s) *

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Date de naissance de mon enfant : Date de naissance de mes enfants :
Bonne nouvelle : la cotisation vous est offerte à partir du 3e enfant affilié de -20 ans.

1^er enfant *

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3^e enfant *

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4^e enfant *

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5^e enfant *

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